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ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDÊUTICA  DA FARINGE

Responsável: Vinicius Ribas Fonseca 

 

A faringe é a parte do tubo digestivo situada posteriormente as cavidades nasais, boca e laringe. É um tubo musculomembranoso que se estende da face inferior do crânio até o nível da cartilagem cricóide ventralmente, e da sexta vértebra cervical dorsalmente. Constitui. Por isso mesmo, uma encruzilhada aerodigestiva, dando passagem ao ar da respiração e ao bolo alimentar.

            A cavidade da faringe tem cerca de 12,5  cm de comprimento e é mais larga no sentido transversal, que no antero-posterior. Sua maior largura situa-se imediatamente abaixo da base do crânio, onde se projeta lateralmente atrás do óstio faríngeo da  tuba auditiva, formando recesso faríngeo (fossa de Rosenmüller); seu ponto mais estreito está em sua terminação no esôfago. É limitada  superiormente pelo corpo do esfenóide e  porção basilar do osso occipital; inferiormente  continua-se com esôfago; posteriormente está separada da  parte cervical da coluna vertebral e da fáscia pré-vertebral que  corre sobre os músculos longos do pescoço e  longo da  cabeça por uma fenda fascial; anteriormente é incompleta e insere-se sucessivamente na lâmina medial do processo pterigóide, na rafe pterigomandibular, na mandíbula, na língua, osso hióide e cartilagens tireóide e cricóide; lateralmente está unida ao processo estilóide e seus músculos e em contato com as artérias carótidas comum e interna, veias jugulares internas, nervos glossofaríngeo, vago e hipoglosso, troncos simpáticos e pequenas porções dos músculos pterigoídeos mediais. Sete cavidades comunicam-se com a faringe, a saber: as duas cavidades nasais, as duas cavidades timpânicas, a boca, a laringe e o esôfago. A cavidade da faringe pode ser subdividida em três partes: nasal, oral e laríngea.

 

            1)A porção nasal da faringe (pars nasalis pharyngis; nasofaringe, epifaringe, rinofaringe ou cavum) situa-se posteriormente ao nariz e acima do nível do palato mole; difere das partes oral e laríngea porque sua cavidade permanece sempre aberta. Anteriormente comunica-se com as cavidades nasais pelas coanas. Em sua parede lateral situa-se o óstio faríngeo da tuba auditiva (trompa de Eustáquio) e, limitada posteriormente pelo toro, uma proeminência causada pela protrusão sob a mucosa, da extremidade medial da cartilagem da tuba. Uma prega vertical da mucosa, a prega salpingofaríngea, estende-se para baixo, a partir do toro e contém o músculo salpingofaríngeo. Uma segunda prega menor, a prega salpingopalatina, estende-se da parte superior do toro ao palato. Atrás do óstio da tuba auditiva situam-se um recesso profundo, o recesso faríngeo (fossa de Rosenmüller). Na parte  posterior encontra-se uma saliência prodruzida por tecido linfático conhecido como tonsila faríngea (amigdala faríngea de Luschka); esta durante a infância, em geral se hipertrofia em uma massa considerável conhecida  como vegetações adenóide que sofrem involução fisiológica por ocasião da puberdade. Acima da tonsila faríngea, na linha mediana, uma depressão irregular da mucosa, em forma de frasco, estende-se às vezes para cima até o processo basilar do osso occipital; é conhecida como bolsa faríngea.

 

            2)A porção oral da faringe (pars oralis pharyngis) estende-se do palato mole ao nível do osso hióide. Anteriormente abre-se na boca, através do istmo da garganta (istmo das fauces). Em sua parede lateral entre os dois arcos palatinos, encontram-se a tonsila palatina ou da fauce.

 

            3)A porção laríngea da faringe (pars laryngea pharyngis, hipofaringe) estende-se do osso hióide à borda inferior da cartilagem cricóide, onde se continua com esôfago. O ádito da laringe é delimitado anteriormente pela epligote e lateralmente pelas pregas aritenoepiglóticas. De cada lado do orifício laríngeo encontram-se um recesso denominado seio piriforme, limitado medialmente pelas pregas aritenoepiglóticas, lateralmente pela cartilagem tireóide e pela membrana tiro-hioídea.

 

A TÚNICA MUCOSA: é continua com a que reveste as cavidades nasais, a boca, as tubas auditivas e a laringe. A parte nasal da faringe é revestida por epitélio cilíndrico ciliado vibrátil; nas porções oral e laríngea o epitélio é pavimentoso estratificado (metaplasia de adaptação devido a passagem do bolo alimentar). Abaixo da mucosa são encontradas glândulas mucosas ramificadas; estas são especialmente numerosas na parte cranial da faringe, em torno dos óstios das tubas auditivas.

            A mucosa da faringe, em determinados momentos sofre pregueamentos múltiplos, abrigando em seu interior um conglomerado de nódulos linfocitários que constituem as chamadas amigdalas: lingual, palatina e faríngea. Todo este conjunto de formações amigdalianas formam um verdadeiro círculo: o anel linfático de Waldeyer.

 

 

            Músculos da Faringe. Os músculos da faringe são:

1.Constritor inferior

2.Constritor médio

3.Constritor superior

4.Estilofaríngeo

5.Salpingofaríngeo

6.Palatofaríngeo

 

1.Músculo Constritor Inferior da faringe:  O mais espesso do três constritores, origina-se da parte lateral da cartilagem cricóide, no intervalo entre o cricotiroídeo, anteriormente, e a faceta articular  para  o corno inferior da cartilagem tireóide posteriormente. Origina-se também da linha oblíqua, na face lateral da lâmina da cartilagem tireóide; da  superfície dorsal a esta quase até a borda posterior; e  do corno inferior. Destas origens as fibras estendem-se em direção dorsal e medial para inserirem-se com o músculo do lado oposto na rafe fibrosa da linha mediana posterior da faringe. As fibras inferiores são horizontais e  continuas com as fibras  circulares do esofago; as demais sobem, aumentando de obliquidade, e se sobrepõe ao constritor médio.

 

2.Músculo Constritor médio da faringe é um músculo em forma de leque,menor que o precedente. Origina-se  de toda a extensão da borda superior do  corno maior do osso hióide, do corno menor e do ligamento estilo-hioídeo. As fibras divergem a partir de sua  origem; as inferiores descem, sob o constritor  inferior; as médias passam transversalmente e as superiores sobem e se  sobrepõem ao constritor superior. Inserem-se na rafe fibrosa mediana posterior e unem-se na linha mediana com o músculo do lado oposto.

 

3. Músculo constritor superior da faringe: é quadrilátero, mais fino e pálido que os outros dois. Origina-se do terço inferior da margem posterior da lâmina medial do processo pterigoídeo e de seu hânulo; da rafe pterigomandibular; do processo alveolar da mandíbula, acima da extremidade posterior da linha milo-hioídea e  por umas poucas  fibras, da parte lateral da língua. As fibras curvam-se posteriormente para se inserirem na rafe mediana, prolongando-se por meio de  uma aponeurose até o tubérculo faríngeo, na porção basilar do osso occipital. As fibras superiores curvam-se  por baixo do levantador do véu do palatino e da tuba auditiva. O intervalo entre a borda superior do músculo e a base do crânio é fechada  pela  aponeurose faríngea, e é conhecido como seio de Morgani.

 

4. Músculo estilohioídeo: longo e delgado, origina-se do lado medial da base do processo estilóide, dirigi-se para baixo, lateralmente à faringe, entre os constritores superiores e médio, e expande-se sob a mucosa. Algumas de suas fibras se perdem nos músculos constritores, enquanto outras, juntando-se com o palatofaríngeo, inserem-se na borda da cartilagem  tireóide. O nervo glossofaríngeo corre lateralmente a este músculo e cruza-o para alcançar a língua.

 

5.O músculo salpingofaríngeo: origina-se da parte  inferior da  tuba  auditiva  próximo a o seu óstio; dirigi-se para baixo e mistura-se com o fascículo posterior do palatofaríngeo.

 

6.O músculo palatofaríngeo: é um longo fascículo carnoso, mais estreito na parte média que nas extremidades, formado com a mucosa que recobre o arco palatofaríngeo. Está separado do músculo palatoglosso por um espaço triangular no qual se aloja a tosila paltina. Origina-se do palato mole, onde está dividido em dois fascículos pelo levantador  do véu do palatino e pelo músculo da úvula. O fascículo posterior  encontra-se em contato com a mucosa e une-se com o músculo  do lado oposto na linha mediana; o fascículo anterior, mais espesso está  situado no palato mole entre os músculos levantadores e tensor, e funde-se na linha mediana com a parte correspondente de músculo oposto. Dirigindo-se para baixo, posteriormente a tonsila palatina, o músculo palatofaríngeo funde-se com estilofaríngeo, inserindo-se junto com este músculo na borda posterior da cartilagem tireóide; algumas de suas fibras se perdem na face lateral da faringe e outras cruzam posteriormente a linha mediana para se entrecruzarem com o músculo do lado oposto.

 

NERVOS: os músculos constritores e salpingofaríngeo são inervados  por ramos do plexo faríngeo; o constritor inferior por ramos adicionais do laringeo externo e do recorrente, e o músculo estilofaríngeo pelo nervo glossofaríngeo. O músculo palatoglosso é inervado pela porção bulbar do nervo acessório, através do plexo faríngeo.

 

ACÕES: quando a deglutição está para ser iniciada a faringe é puxada para cima e dilatada em diferentes direções a fim de receber o alimento proveniente da boca. Os músculos estilofaríngeos, muito mais afastados um do outro na origem do que na sua inserção, tracionam os lados da faringe para  cima e lateralmente, aumentando assim seu diamentro trasnverso; em direção ântero-posterior ela é aumentada pelo fato de a laringe e a língua serem deslocadas para a frente durante sua ascensão. Logo que o bolo alimentar chega à faringe os músculos levantadores relaxam-se, a faringe desce, e os constritores contraem-se sobre o bolo alimentar e conduzem-no para baixo, ao esôfago.

 

ESTRUTURA: a faringe é composta de três camadas: muscular, fibrosa e mucosa.

 

A APOUNEROSE FARÍNGEA, ou camada fibrosa, situa-se entre as camadas mucosa e muscular. É espessa superiormente, onde as fibras musculares são escassas, e esta porção é firmemente unida a parte basilar do osso occipital e à porção do osso temporal. À medida que desce diminui de espessura e gradualmente mistura-se com a fáscia. Uma forte faixa fibrosa insere-se no tubérculo faríngeo, na face inferior da  porção basilar do osso occipital, e forma a rafe mediana, que serve para a inserção dos três músculos constritores da faringe.

 

FISIOLOGIA

 

            A faringe participa da função respiratória dando passagem às correntes aéreas inspiratória e expiratória, da função fonatória, fazendo parte do pavilhão de ressonância farinbobuconasal, assim como desempenha função primordial na deglutição dos alimentos.

            O fenômeno da deglutição tem inícios na cavidade bucal, onde os alimentos são devidamente mastigados e em seguida impulsionados em direção à faringe, pelos movimentos da língua em direção ao palato. Ao nível da orofaringe, devido à contração da base da língua e dos músculos constritores faríngeos (superior, médio e inferior), o bolo alimentar é encaminhado em direção à boca do esôfago, que se eleva, juntamente com a laringe, pela contração dos músculos faringoestafilinos (pilares posteriores). Ao mesmo tempo, o véu do palatino se aplica contra a parede posterior da faringe, evitando o refluxo de alimentos em direção às fossas nasais, enquanto a epiglote se adapta ao orifício superior da laringe defendendo as vias respiratórias inferiores contra a penetração de partículas alimentares. Todos esses movimentos se fazem automaticamente, por mecanismos reflexos, enquanto a boca do esôfago se abre e recebe o bolo alimentar, que continua descendo em direção ao estômago graças aos movimentos peristálticos esofagianos.

            Apenas como curiosidade, é interessante aqui assinalar que várias funções "endócrinas" já foram atribuídas às amigdalas, mas sem qualquer fundamento científico: impediriam o desenvolvimento sexual, exerceriam funções inibitórias sob as glânduças tireóide e hipófise, produziriam um hormônio inibidor do crescimento.

            Já foram comparadas aos linfonodos, mas não possuem como estes cápsula circundante nem vasos linfáticos aferentes.

 

PROPEDÊUTICA

 

            O exame da cavidade faríngea (faringoscopia) faz-se através da cavidade bucal. Certos pacientes, ao abrirem a boca, mostram fácil e amplamente toda a superfície da faringe bucal ou orofaringe. Regra geral, porém precisamos recorrer ao abaixador de língua para completo e detido exame da orofaringe. Uma das extremidades do abaixador será colocada no terço anterior da língua do paciente, e nunca deverá ser levada ao terço posteior, pois a esse nível iria despertar reflexo nauseoso e impossibilitar exame demorado e completo. A língua será recalcada para baixo, de maneira suave e contínua, aumentando-se a pressão no abaixador conforme a resistência encontrada. Toda e qualquer pressão brusca provoca imediata contração da musculatura lingual e subsequente deslocamento e desvio do abaixador. Recomenda-se ao paciente que relaxe os músculos e respire compassadamente.

            A cavidade bucal é limitada com a orofaringe pelo véu palatino, como já vimos. O exame das amigdalas palatinas constitui a finalidade mais frequente da faringoscopia. O tipo anatômico das amigdalas é variável:

 

1)AMIGDALAS PEDICULADA: as que fazem acentuada saliência no istmo da faringe, para fora da loja amigdaliana;

2)AMIGDALAS ENCASTOADAS: as que são bridadas pelo pilar anterior e por uma prega mucosa triangular (prega de His);

3)AMIGDALAS INTRAVÉLICAS: as que parecem não existir e só são visíveis nos movimentos de esforço nauseoso ou quando se afasta completamente o pilar anterior.

 

            A superfície das amigdalas palatinas apresenta os orifícios, mais ou menos dilatados, das criptas amigdalianas. A amigdala pode ser dividida, virtualmente em três porções: polo superior, médio e inferior. Logo acima do polo inferior ao nível do ponto de encontro dos pilares anterior com o posterior, existe uma depressão mais ou menos acentuada: a fosseta supra-amigdaliana.

            Além da inspeção, em que verificamos o tipo anatômico da amigdala, suas possíveis e diversas reações inflamatórias, apresença ou não de exsudatos,ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumorosas etc., a exploração semiológica ainda compreende a expressão amigdaliana. A expressão da amigdala é indicada principalmente para a pesquisa de infecção crônica, sendo realizada com auxílio de um outro abaixador de língua cuja a extremidade é colocada ao nível do polo inferior amigdaliano. A seguir, imprimi-se ao abaixador movimentos de baixo para cima, de dentro para fora e de frente para trás, com finalidade de afastar o pilar anterior, ao mesmo tempo que se procura luxar a amigdala para fora de sua loja. Com estas manobras consegue-se comprovar a possível presença de exsudatos purulentos ou massas caseosas que se acumulam no interior das criptas e que drenam, através dos orifícios de comunicação destas, em direção à cavidade faríngea. Via de regra, a congestão crônica do pilar anterior é também sinal de infecção crônica amigdaliana.

            Após o exame da amigdala palatina, passa-se à inspeção da parede posterior da orofaringe, cuja mucosa é normalmente pecorrida por alguma arborizações vasculares visíveis e por pequenas granulaçôes linfóides. No estado patológico, estas granulações aumentam em volume e número, ao mesmo tempo que provocam hipersecreção mucosa (faringite granulosa crônica). Além disso, a parede posterior da faringe pode apresentar reações inflamatórias agudas da mucosa de revestimento, ulcerações de etiologia variada, formações flegmonosas (abscessos retrofaríngeos), abscessos frios do mal de Pott, etc.

            A seguir, a faringoscopia irá pesquisas possíveis pertubações da motilidade do véu mole, o que deve ser feito durante a respiração profunda, a fonoção e o reflexo nauseoso. As paralisia do véu palatino se manifestam pela ausência de elevação do véu e por pertubações fonatórias subsequentes (voz anasalada).

            A paralisia unilateral dos músculos constritores da faringe se exterioriza por distúrbios de deglutição e por uma transladação da parede posterior de um lado para o outro durante os movimentos de deglutição (sinal da cortina).

            A sensibilidade da mucosa faríngea será pesquisada por intermédio de estilete que tocará os diversos elementos anatômicos faríngeos e comprovará ou não a presença de hiposetesia ou anestesia.

            A exploração semiológica da faringe nasal ou cavum é realizada por intermédio da rinoscopia posterior, do faringoscópio ou da radiografia de perfil de nasofaringe para individualização de vegetações adenóides, enquanto a da hipofaringe é conseguida através do espelho laríngeo. O exame da hipofaringe consiste em verificar o estado da base da língua, da amgidala lingual, das fossetas glossoepiglóticas, dos seios piriformes, etc.

            Toda a exploração semiológica da cavidade faríngea deve ser sistematicamente completada pela pesquisa dos campos linfonodais cervicais: os processos inflamatórios das amigdalas palatinas provocam reações de ingurgitamento, dolorosas ou não, dos linfonodos subangulomandibulares; os tumores da nasofaringe, com frequência e precocemente, produzem metástases linfonodais nos terços superior e médio da região carotídea. Muitas vezes é a linfonodopatia cervical que chama atenção, em primeiro lugar, para um exame da cavidade faríngea.

            Nos casos de indicação, a exploração semiológica da faringe deverá ser completada pelo toque digital ou com estilete, pela coleta de material para exame bacteriológico, pela biópsia, pela requisição de hemogramas, hemoculturas, etc.